039—Rapporti con Organismo Paritetico Provinciale 

All’ Organismo Paritetico Provinciale …………………………………….. 
Via ………………………….n... Comune ……………………. 
Cap…………………………. Provincia …………… 
e p.c. 
Spett.le Ditta ……………… 
Via ……………………………………..n ...… Comune……………. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
e p.c. 
CGIL Camera del Lavoro 
Piazza Mercatale 89
59100 PRATO
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….

Il sottoscritto ……………….., in qualità di Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza della Azienda ………………………………..… chiede all’Organismo Paritetico Provinciale di pronunciarsi in merito alla seguente controversia in materia di applicazione dei diritti di rappresentanza, consultazione e formazione : 
Descrizione della controversia o del caso 
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Distinti saluti 

Il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 
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