067—Ricorso del lavoratore avverso il giudizio del medico competente 

Spett.le ASL Nº ………….. 
via ……………………….. … n. ….. Città ……………………………
Cap …………Provincia …………….. 

Oggetto: Ricorso del lavoratore avverso il giudizio del medico competente 

Il sottoscritto ……………………………… nato a ……………………………, il …………………. residente in via ……………………………n …. Comune …………………………………………  Cap.……… Prov. ……………….. 
PREMESSO 
che il medesimo è dipendente con la qualifica di ………………………………………… presso la ditta/società ……………………………. con sede in ……………………Via ……………………………… , comune ……………………………... 
che ai sensi dell'art. 41 del D.Lgs. n. 81/2008 il medico competente della ditta/società ……………………… ha effettuato, in data ………………….. l'accertamento 
o Preventivo 
o Periodico 
o Su richiesta del lavoratore 
o In occasione del cambio di mansione 
o Preventivo in fase preassuntiva 
o A seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore a 60 gg continuativi 

che in data .................. è stato comunicato per iscritto allo scrivente il giudizio di: 
o Idoneità 
o Idoneità con prescrizioni 
o Idoneità con limitazioni 
o Inidoneità temporanea 
o Inidoneità permanente 
formulato a seguito dell'accertamento suddetto (allegato n. 1); 
ritenuto che : ………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(esposizione dei motivi del ricorso, vale a dire di ragioni idonee a contestare il giudizio del M.C., a tal fine il ricorrente può allegare ogni documentazione medica utile), 
RICORRE 
avverso il giudizio di inidoneità/idoneità, permanente, temporanea, totale, parziale formulato dal medico competente affinché lo U.O.P.S.A.L. voglia confermare, modificare/revocare il giudizio impugnato. 
Si allega: 
1) giudizio del medico competente 
2) eventuale documentazione medica 
3) ....................................................... 

Data ……………………………………. 
Firma ……………………………………………