066—Richiesta di Visita Medica 

Spett.le (azienda) …………………………. 
via ………………………..n …… Comune ………………. 
Cap …………………. Prov. …………… 
Alla c.a. del Sig. ……………………….(datore di lavoro) 
e p.c. Dott. ………………………….
(medico competente) 

p.c. Sig …………………………… RLS 
Oggetto: Richiesta di visita medica 
Con la presente il sottoscritto ……………………………………. in qualità di lavoratore con mansioni di  ……………………………
a seguito di quanto previsto dall'articolo 41, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 81/2008, chiede di essere sottoposto a sorveglianza sanitaria in virtù dell'esposizione ai seguenti rischi: 
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Distinti saluti 

Data ………………… 							Firma ……………………………………… 

Per ricevuta 
Data ……………….. 
Il datore di lavoro ………………………………………