034—Richiesta d'informazioni sul programma di sorveglianza sanitaria 

Egr. sig. dott. ……………………………………………. 
(Medico competente) 

Via ………………………….. Comune ……………………. 
Cap…………………………. Provincia …………… 
e p.c. 
Spett.le Ditta ……………… 
Via ……………….. Comune……………. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….. 
OGGETTO: Richiesta d'informazioni sul programma di sorveglianza sanitaria 
In riferimento a quanto in oggetto e a quanto previsto dall'art. 47 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, si richiede una illustrazione del programma di sorveglianza sanitaria, in particolare entrando nel merito del significato delle visite, dei singoli esami cui sono sottoposti i lavoratori e della periodicità prevista in relazione alle diverse situazioni di rischio identificate in azienda. 
A questo scopo le richiedo di fissare un'apposita riunione. 
In attesa di un cortese riscontro, porgo cordiali saluti. 
il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 

Firma …………………………