033—Richiesta al Medico Competente di visita agli ambienti di lavoro 

Egr. sig. dott. ……………………………………………. 
(Medico competente )

Via ………………………n….. Comune ……………………. 
Cap…………………………. Provincia …………… 
e p.c. 
Spett.le Ditta ……………… 
Via …………………….……n.... Comune……………. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….. 
OGGETTO: Richiesta al M.C. di visita agli ambienti di lavoro 
Con riferimento a quanto prevede l’art. 47 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, sono cortesemente a chiederle di effettuare la prevista visita di sua competenza degli ambienti di lavoro, sollecitandola in tale occasione ad avere una particolare attenzione verso i seguenti: 
settori/reparto/uffici ……………………………………; 
aree/fasi di lavoro ………………………………………; 
Sarei grato qualora volesse preavvisarmi sulla data ipotizzata in modo tale che si possano formulare le eventuali osservazioni del caso. 
il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 

Firma ……………………………………………