032—Richiesta visita medica straordinaria 

Egr. sig. dott. ……………………………………………. 
(Medico competente )

Via ………………………….. Comune ……………………. 
Cap…………………………. Provincia …………… 
e p.c. 
Spett.le Ditta ……………… 
Via ……………….. Comune……………. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
e p.c. 
RLS Ditta ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….. 
Oggetto: Richiesta visita medica straordinaria 
Io sottoscritto,………………………………………………. dipendente della ditta codestinataria della presente missiva, sono a richiedere di essere sottoposto, ai sensi dell’art. 41 comma 1 lettera b) D.Lgs. 81/08, a visita medica per problemi di salute che ritengo doveroso sottoporre al medico competente aziendale. 
Certo di un cortese riscontro, porgo distinti saluti. 
Il lavoratore  
………………………………………..