004—Richiesta da parte del R.L.S. di visita del medico competente agli ambienti di lavoro 

Egr. sig. dott. ……………………………………………. 
(Medico competente )

Via ………………………n….. Comune ……………………. 
Cap…………… Provincia …………… 
e p.c. 
Spett.le Ditta ……………… 
Via ………………………n….. Comune ……………………. 
Cap…………… Provincia …………… 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….. 
OGGETTO: Richiesta da parte del R.L.S. di visita del medico competente agli ambienti di lavoro 
Con riferimento a quanto prevede l’art. 25 e 50 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, sono cortesemente a chiederLe di effettuare la prevista visita di Sua competenza degli ambienti di lavoro, sollecitandola in tale occasione ad avere una particolare attenzione verso i seguenti: 
settori/reparto/uffici …………………………………………………………………; 
aree/fasi/cicli di lavoro ………………………………..………………..……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Sarei grato inoltre qualora volesse preavvisarmi sulla data ipotizzata in modo tale che possa formulare le eventuali osservazioni del caso e, qualora lo ritenesse utile alla sua attività, accompagnarla in visita. 

Il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza

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