003—Richiesta del R.L.S. di visite mediche ed esami clinici per il lavoratore 

Egr. sig. dott. ……………………………………………. 
(Medico competente )

Via ………………………n….. Comune ……………………. 
Cap…………… Provincia …………… 
e p.c. 
Unità operativa tutela della salute nei luoghi di lavoro Azienda ASL ………
Dott. ………………………………………………… 
Via ………………………n….. Comune ………………………… 
Cap ……………. Provincia …………….. 
Mittente ……………………………….. 
Rls ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….. 
OGGETTO: Richiesta del R.L.S. di visite mediche ed esami clinici per il lavoratore 
Con riferimento a quanto prevede l'art. 25 decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 ed in relazione alla richiesta fattale pervenire in data …………… dal/la signor/a, ……………………..addetta presso il reparto/ufficio …………….., sono a sollecitarla di prendere in considerazione quanto richiesto. 
Contando sulla sua attenzione, la saluto cordialmente 
Il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza

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