101— Richiesta di verifica di esposizione a campi elettromagnetici 

Spett.le Ditta ……………… 
Via ………………………………. n………. Comune ………………….. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ………………………………. 
Unità produttiva di ………………………….. 
Data……………….. 
OGGETTO: Richiesta di verifica di esposizione a campi elettromagnetici 
Con riferimento a quanto previsto dal Capo IV del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, con la presente si richiede di verificare che: 
o la/le antenna/e radio/per la telefonia mobile installate in azienda 
o i cavi elettrici conduttori di A.T. attivi nei pressi delle postazioni di lavoro 
o i seguenti macchinari …………………………………………… 
o altro ……………………………………………………………….. 
siano stati considerati ed analizzati per quanto riguardante la potenziale diffusione di campi elettromagnetici pericolosi per la salute dei lavoratori. 

Nello specifico che siano rispettati i valori definiti: 
o valori limite di esposizione, riportati nell'ALLEGATO XXXVI, lettera A, tabella 1. 
o valori di azione, riportati nell'ALLEGATO XXXVI, lettera B, tabella 2. 

Si sia proceduto a: 
o una valutazione conformemente alle disposizioni relative alla limitazione dell'esposizione della popolazione ai campi                               elettromagnetici da 0 Hz a 300 GHz 
o rispettare per i lavoratori le restrizioni previste dalla raccomandazione 1999/519/CE del Consiglio, del 12 luglio 1999, 
o escludere i rischi relativi alla sicurezza. 

Se sia stata prestata particolare attenzione ai seguenti elementi: 
a) il livello, lo spettro di frequenza, la durata e il tipo dell'esposizione; 
b) i valori limite di esposizione e i valori di azione di cui all'articolo 208; 
c) tutti gli effetti sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori particolarmente sensibili al rischio; 
d) qualsiasi effetto indiretto quale: 
· interferenza con attrezzature e dispositivi medici elettronici (compresi stimolatori cardiaci e altri dispositivi impiantati); 
· rischio propulsivo di oggetti ferromagnetici in campi magnetici statici con induzione magnetica superiore a 3 mT; 
· innesco di dispositivi elettro-esplosivi (detonatori); 
· incendi ed esplosioni dovuti all'accensione di materiali infiammabili provocata da scintille prodotte da campi indotti, correnti di contatto o scariche elettriche; 
e) l'esistenza di attrezzature di lavoro alternative progettate per ridurre i livelli di esposizione ai campi elettromagnetici; 
f) la disponibilità di azioni di risanamento volte a minimizzare i livelli di esposizione ai campi elettromagnetici; 
g) per quanto possibile, informazioni adeguate raccolte nel corso della sorveglianza sanitaria, comprese le informazioni reperibili in pubblicazioni scientifiche; 
h) sorgenti multiple di esposizione; 
i) esposizione simultanea a campi di frequenze diverse. 
Sono quindi a richiedere una apposita riunione per verificare le condizioni di lavoro di cui sopra e le eventuali misure di prevenzione e protezione disposte, come previsto all’articolo 210 del decreto citato. 

Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 

Firma ……………………………………………….