069—Segnalazione di difetti o inconvenienti nei DPI messi a disposizione 

Spett.le Ditta ……………… 
Via ………………………………………. n … Comune……………. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ………………………………. 
Unità produttiva di ………………………….. 
Data……………….. 
Oggetto: Segnalazione di difetti o inconvenienti nei DPI messi a disposizione -  Art. 78, comma 5, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 
Il sottoscritto …………………………….. in qualità di Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza, in ottemperanza all'obbligo di cui all'articolo 78, comma 5 del D.Lgs. n. 81/2008, le segnala con la presente di aver riscontrato i seguenti difetti/inconvenienti: 
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relativamente ai seguenti DPI: 
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Distinti saluti 

Firma ………………………………….