016—Segnalazione della presenza di rischi da parte del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 

Spett.le Ditta ……………… 
Via ………………………n….. Comune ……………………. 
Cap…………… Provincia …………… 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
e, p.c. 
(Medico Competente)…………………………………….. 
Mittente ……………………………….. 
Rls Ditta ……………………………….
Unità operativa di ……………….……. 
Data……………….. 
Oggetto: Segnalazione della presenza di rischi da parte del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 
Io sottoscritto sig. ……………………………………. in qualità di Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza della azienda ………………………., ai sensi dell'art. 50, comma 1, lett. n) del D. Lgs. n. 81/2008, comunica le seguenti situazioni rilevate durante il sopralluogo effettuato in data ..... ..... ..... alle ore ..... 
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Le situazioni descritte sopra sommariamente sono comportanti probabili rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori e quindi chiedo che il problema rilevato sia affrontato con la massima urgenza. 
Come previsto dall’articolo 35 del medesimo decreto, sono a richiedere una apposita riunione per definire al meglio i possibili interventi di prevenzione a tal proposito. 
Distinti saluti 
Il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 
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