084—Modulo di consegna al lavoratore di dispositivi di protezione individuali 

Oggetto: Consegna al lavoratore dei dispositivi di protezione individuali 

Il sottoscritto ……………………………. ….nella sua qualità di datore di lavoro della società ……………………………… 
ai sensi degli artt. 18 comma 1 lettera d) e previa consultazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e con il medico competente (ove previsto) 
CONSEGNA 
al Sig. ………………………………….. in qualità di lavoratore con mansioni di ……………………………….. i seguenti dispositivi di protezione individuali: 
•	elmetto 
•	 scarpe antinfortunistiche 
•	 impermeabile 
•	 cuffia antirumore 
•	 inserti auricolari 
•	 imbracatura di sicurezza con assorbitore di energia 
•	 guanti da lavoro in cuoio 
•	 stivali 
•	 occhiali 
•	 visiera 
•	 maschera antipolvere con filtro FFP. 
•	 maschera di protezione delle vie respiratorie con filtro A. ... P.... 

Le ricordo che rientrano tra i suoi obblighi quelli di: 
1. sottoporsi al programma di formazione e addestramento organizzati dal datore di lavoro nei casi ritenuti necessari. 
2. utilizzare i DPI messi a loro disposizione conformemente all'informazione e alla formazione ricevute e all'addestramento eventualmente organizzato ed espletato. 
3. provvedere alla cura dei DPI messi a sua disposizione; 
4. non apportarvi modifiche di propria iniziativa; 
5. al termine dell'utilizzo, seguire procedure aziendali in materia di eventuale riconsegna dei DPI; 
6. segnalare immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto qualsiasi difetto, inconveniente, malfunzionamento o rottura rilevato nei DPI messi a disposizione e, nel caso, richiederne la sostituzione. 

Data ……………………………. 
Firma …………………………………….. (Il datore di lavoro) 

Per ricevuta 
Il lavoratore ………………………………………