104—RLST Verbale di visita in cantiere 

RLS Territoriale Imprese Edili ed Affini
 Provincia di ………………………….. 
Sig …………………………………………………….. 
OGGETTO: VERBALE di visita in cantiere 
VISITA SVOLTA IL ……………………………. 
Impresa : Ragione Sociale ………………………………………….. 
Sede Legale ………………………………………… Telefono …………………… Fax ……………… 
Legale Rappresentante ………………………………………………. 
Dipendenti ……………………. 
 Cantiere con più imprese o lav. Autonomi contemporaneamente …………………. 
 Cantiere con unica impresa ma di entità uguale o superiore a 200 uomini/giorno …………. 
 Cantiere con unica impresa con entità inferiore a 200 uomini/giorno ……………. 
Ubicazione cantiere ………………………………………………………….. Addetti cantiere ………………. 
Tipologia dell’opera …………………………………… …………………………………… ………… ……………… 
Committente ………………………………………………… 
RSPP ……………………………………………………………… 
Coordinatore per l’esecuzione ……………………………………….……. 
Inizio lavori …………………………….. Termine lavori …………………………….. 
· Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) 
· Valutazione esposizioni vibrazioni meccaniche 
· Valutazione e misurazioni rumore 
· Attestati formazione lavoratori 
· Attestati formazione PIMUS 
· Attestati aggiornamento formazione lavoratori 
· Attestato incarico RSPP 
· Attestato formazione RSPP 
· Attestati corso addetti antincendio 
· Attestati corso addetti primo soccorso 
· Giudizi idoneità lavorativa addetti 
· Nomina Medico Competente 
· Verbale consegna DPI 
· Notifica lavori con esposizione ad amianto 
· Misurazione campionamento amianto 
· ………………………………………………… 
· ……………………………………………….. 

Firma ………………………………………………………………………
(Datore di Lavoro) 

Firma ………………………………………………..
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza Territoriale