103—RLST Dichiarazione ricevimento documentazione 

Spett.le Ditta ……………… 
Via …………………………, n… Comune ………………….. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
RLS Territoriale Provincia di ………………………….. 
Data …………………………….. 
OGGETTO: Dichiarazione ricevimento documentazione 
Il sottoscritto …………………………………………….., in qualità di Rappresentante dei Lavoratori alla Sicurezza Territoriale per la Provincia di ………………….. dichiara di aver ricevuto in data ……………… dal sig. ……………………………………………
In qualità di: 
 Datore di lavoro 
 RSPP 
 Altro ………………………….. 

Copia dei seguenti documenti: 
o Documento di valutazione dei rischi ( DVR) 
o Piano di Sicurezza e Coordinamento ( PSC) 
o Piano Operativo di Sicurezza ( POS) 
o Altro ……………………………………………………………………………….. 
o ……………………………………………………………………………………….. 

Cantiere con più imprese o lav. Autonomi contemporaneamente …………………. 
Cantiere con unica impresa ma di entità uguale o superiore a 200 uomini/giorno …………. 
Cantiere con unica impresa con entità inferiore a 200 uomini/giorno ……………. 
Ubicazione cantiere ………………………………………………………….. Addetti cantiere ………………. 
Tipologia dell’opera …………………………………………………………………………………………………………….. 
Committente ………………………………………………… 
RSPP ……………………………………………………………… 
Coordinatore per l’esecuzione ……………………………………….……. 
Inizio lavori …………………………….. Termine lavori …………………………….. 

Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza Territoriale

 Firma ………………………………………………..