102—RLST Relazione di visita in cantiere 

Sig. …………………………………………….
RLST  della Provincia di ………………………….. 

OGGETTO: Relazione di visita in cantiere 
VISITA SVOLTA IL ……………………………. 
Impresa : Ragione Sociale ………………………………………….. 
Sede Legale ……………………………………………….……….. Telefono ………………………… Fax ……………… 
Legale Rappresentante ………………………………………………. 
Dipendenti ……………………. 
Cantiere con più imprese o lav. Autonomi contemporaneamente …………………. 
Cantiere con unica impresa ma di entità uguale o superiore a 200 uomini/giorno …………. 
Cantiere con unica impresa con entità inferiore a 200 uomini/giorno ……………. 
Ubicazione cantiere ………………………………………………………….. Addetti cantiere ………………. 
Tipologia dell’opera …………………………………………………………………………………………………………….. 
Committente ………………………………………………… 
RSPP ……………………………………………………………… 
Coordinatore per l’esecuzione ……………………………………….……. 
Inizio lavori …………………………….. Termine lavori …………………………….. 
PSC ………… Data ………………….. 
POS ………… Data ………………….. 
VERIFICHE E CONTROLLI 
Cartellini identificativi									Si		No 
Cassetta Pronto Soccorso									Si		No 
				
				Inadeguata …………………………………………………………………………. 
Estintori											Si		No 

				Inadeguati …………………………………………………………….……………… 
Impianto Elettrico										Adeguato 

				Inadeguato ………………………………………………………………………….. 
Impianto di terra										Adeguato 

				Inadeguato …………………………………………………………………………. 
Protezione scariche atmosf.								Adeguato 

				Inadeguato ………………………………………………………………………. 
Quadri Elettrici										Adeguati 

				Inadeguati ……………………………………………………………………….. 
DPI 
DPI protezione capo										Indossati	Non indossati 
DPI protezione mani										Indossati	Non indossati 
DPI protezione piedi										Indossati	Non indossati 
DPI anticaduta										Indossati	Non indossati 
DPI gas/polveri										Indossati	Non indossati 
DPI altri ……………….									Indossati	Non indossati 

Viabilità 
Rampe											Adeguata
				Inadeguata …………………………………………………………………
Scale e gradini										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Vie di accesso										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Luoghi di passaggio e lavoro								Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Vie di uscita ed emergenza									Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
ILLUMINAZIONE 
Rampe											Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Scale e gradini										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Vie di accesso										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Luoghi di passaggio e lavoro								Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Vie di uscita ed emergenza									Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
AREAZIONE 
Rampe											Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Scale e gradini										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Vie di accesso										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Luoghi di passaggio e lavoro								Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Vie di uscita ed emergenza									Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Recinzione cantiere										Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Protezioni e barriere									Adeguate 
sotto ponti sospesi 		Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Precauzioni lavori										Adeguate 
prossimità di linee elettriche Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Misure conto frane										Adeguate 
				Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Misure contro esposizione								Adeguate 
a gas od atmosfere insalubri	Inadeguate ………………………………………………………………………. 
in sotterranei o pozzi 
Scale a mano											Adeguate 
				Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Scale a pioli											Adeguate 
				Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Scale ad innesti										Adeguate 
				Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Ponteggi											Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Disposiz. dei montanti									Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Disposiz. dei parapetti									Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Disposiz. dei ponti a sbalzo									Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Costruz. dei sottoponti									Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Progetto ( se sup. 20 mt )									Si		No 
PIMUS											Si		No 
Distacco del piano calpestio dalla muratura						20 cm 		più di 20 cm 
Difesa delle aperture										Adeguate 
				Inadeguate ………………………………………………………………………. 
Ponteggi mobili										Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Ponti su ruote											Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
												Adeguato 
				Inadeguato ………………………………………………………………………. 
												Adeguato 
				Inadeguato ………………………………………………………………………. 

Servizi igienico assistenziali 
Spogliatoi ed armadi per il vestiario								Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Docce												Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Gabinetti e lavabi										Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Locali di Riposo										Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Locali di Refezione										Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Dormitori											Adeguati 
				Inadeguati ………………………………………………………………………. 
Segnaletica											Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Cartellonistica di Cantiere									Adeguata 
				Inadeguata ………………………………………………………………………. 
Sorveglianza sanitaria 
note ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………….. 

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Formazione ed Informazione 
note ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………….. 

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Varie 
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Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza Territoriale

 Firma ………………………………………………..