055— Ricevimento copia del documento di valutazione dei rischi 

Spett.le Ditta ……………… 
Via ………………………… n ..… Comune……………. 
Cap………. Provincia…………. 
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro) 
Mittente ……………………………….. 
Rls ………………………………. 
Unità operativa di ……………….……. 
Luogo e data .............................., ............................ 
OGGETTO: Ricevuta del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) 
Con la presente dichiaro che, come da mia richiesta ai sensi dell'art. 50, comma 1, lettera e) e comma 4 effettuata in data ....................................... in conformità a quanto previsto dall'art. 18, comma 1, lettera o) del D.Lgs. n. 81/2008 
il signor ...................................... mi ha consegnato in data odierna, per conto dell'azienda .................................. copia del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) elaborato dal Datore di lavoro ex artt. 17, comma 1, lettera a), 28 e 29 

Il Rappresentante dei Lavoratori alla Sicurezza
 ...........................................................