017 — Richiesta di permesso retribuito
Spett.le Ditta ………………
Via ………………………n….. Comune …………………….
Cap…………… Provincia ……………
Alla c.a. Sig. ………………..(DL)
Mittente ………………………………..
Rls Ditta ………………………………. 
Unità operativa di ……………….…….
Data………………..

Oggetto: Richiesta di permesso retribuito

Il sottoscritto…………………………… in qualità di Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza dell'Azienda …………………. è con la presente a comunicarvi l'utilizzo di permesso retribuito per lo svolgimento della propria attività (se necessario inserire per quali attività sarà destinato il permesso richiesto), ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008 e degli Accordi Interconfederali vigenti,
per il giorno …………… dalle ore ………….. alle ore …………………
per un totale di ore …………. da detrarre dal monte ore previsto
Distinti saluti
Data …………………………..

Il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 
……………….………………………………….